子宫疤痕妊娠是什么，有哪些注意事项，子宫瘢痕妊娠(Cesareanscarpregnancy，CSP)是一种独特种类的宫外孕，存有内出血、子宫破裂、缺失生育功能乃至身亡的风险性。对CSP初期、精确的确诊和立即、适当的解决是医治取得成功的重要。
胚胎着床于以往剖腹产孑宫伤疤处的宫外孕称之为孑宫瘢痕妊娠(Cesareanscarpregnancy，CSP)，曾被觉得是少见的宫外孕方式之一。1978年美国医学论文中第一次报导了CSP[1]。近些年，因为剖腹产率的提升及怀孕初期经**内超声波确诊的改进，其发病率持续升高[2]，已达1∶2216～1∶8000[3-5];而全新研究表明CSP患病率在1∶2500～1∶8000的范畴内[6-8]。CSP疏忽大意可产生内出血、子宫破裂及孑宫的摘除等，进而造成 生孕作用的缺失，乃至身亡[9]。因而，此病症已造成众多妇产科医生的十分重视。《剖宫产术后子宫疤痕妊娠诊治专家共识2106》[10]强调，早确诊、早停止、早解决是CSP的医治标准。文中就CSP发病原因、确诊和医治等层面的研究成果作具体描述，以求提升对CSP的了解，进而对临床医学工作上CSP的医治出示参照。
一、CSP的发病机制
CSP的实际发病机制现阶段尚不确立，周应芳等强调子宫疤痕憩室(previouscesareanscardefect，PCSD)是造成 CSP的立即发病原因。PCSD就是指在以往剖腹产手术后孑宫创口处产生的与子宫体互通的缺点[12]。痊愈欠佳或是过多纤维化工艺导致子宫前壁下段创口孑宫肌层破损，进而产生了PCSD，并阻拦了月经的引流方法，使血夜堆积于凹痕内，病人主要表现为月月经时间长、淋漓不尽、月月经中期出血、性生活后**出血乃至不孕症。陶峰等[13]在具体描述中提及子宫的位置、感柒、手术治疗方法、剖腹产频次等要素是危害剖腹产孑宫创口痊愈的要素。虽然妇科剖宫产手术在手术缝合方法、伤口发炎的防止及手术缝合线品质等层面有非常大的改进，可是伴随着近些年剖腹产率的升高，PCSD和CSP亦呈慢慢升高的发展趋势。尽管CSP最多见于剖腹产手术后，可是刮宫术、子宫瘤摘除术、孑宫修补术、宫腔镜手术及其手术治疗摘除胚胎等手术治疗也可造成 CSP的产生。有报导称孑宫手术治疗频次越多，越非常容易产生CSP[14-15子宫疤痕妊娠是什么]。据调查在CSP的病人中有72%的女性有2次或2次之上的剖腹产史[3]。因而，严苛掌握孑宫手术并发症，尤其是减少剖腹产率，是减少CSP的重要。
二、CSP的归类和确诊
近些年，剖腹产在减少孕产围生期患病率和致死率层面充分发挥了主导作用。伴随着剖腹产率的升高，非常总数的孕妈妈有剖宫产疤痕缺点，CSP的发病率也相对应提升。Vial等[16]用内部型和外生型来叙述CSP，伤疤位置孕囊嵌入的水平和孕囊的生长发育方位是其分析根据。内部型是胎囊栽种于上次剖宫产疤痕处向子宫腔生长发育，外生型是胎囊栽种于伤疤深层次肌层处，向膀光及腹部生长发育。临床医学工作上因一部分病案主要表现不典型性，而与滋养细胞恶性肿瘤无法辨别。朝阳[17]提升了第Ⅲ种分析，又称之为肿块型或是滋养细胞恶性肿瘤型，即子宫前壁下缘见囊实性或实性混和回音肿块，部分肌层缺损或变软，与一切正常肌层界线不清，可探及髙速低阻血液数据信号，易被错诊为滋养细胞恶性肿瘤。CSP可造成胎盘植入、内出血及子宫破裂等病发症，**增加了围生期的患病率及致死率。因而尽早发觉及确诊CSP，并对医治开展具体指导，针对防止欠佳怀孕结果的产生是尤为重要的。
**出血和腹疼是CSP病人初期常见症状，可是有1/3的病人是沒有一切病症的。因而超声波针对初期CSP的确诊至关重要。TVS非常容易实际操作、成本费较低、入侵性较小、且对CSP的确诊具备高宽比精确性。因为它的摄像头立即贴近孑宫和宫颈，可以更清晰地观查孕囊在子宫腔的部位及孑宫下段前壁肌层的薄厚。因而，如今已觉得经**内彩超检查是CSP的优选确诊方式 ，其敏感度达84.6%[18-19]。其诊断标准为：(1)子宫壁清楚，子宫腔、宫颈管中末见孕囊;(2)在子宫前壁伤疤位置见孕囊，一部分由此可见胎芽胎心和原始心管搏动心搏;(3)子宫前壁肌层持续性终断，孕囊与膀光中间的孑宫肌层变软，乃至消退;(4)彩色多普勒血液显像(CDFI)表明孕囊附近髙速(>20
cm/s)低阻(脉动饮料指数值<1)血液数据信号。Timor-Tritsch等[20]针对怀孕5到10周的病人依据孕囊管理中心的部位来区别CSP和宫腔内怀孕，敏感度和非特异各自为93%和98.9%。
血β-HCG检验针对怀孕的确诊敏感度较高，但针对CSP的确诊无非特异，标值从好几千到数十万不一，关键用以治疗方法的挑选和治疗效果的检测。
尽管彩超检查做为CSP的第一确诊方式 ，但当CSP不可以确定胎囊与孑宫及膀光的关联时，MRI可做为填补确诊的方式[3]。可是MRI对CSP病人的评定必须长时间，因而MRI适用血流动力学平稳的CSP病人。研究表明MRI可更强的评定胎囊的部位、尺寸及孑宫肌层侵润水平及膀光累及的状况，对治疗方案的挑选及实际效果出示具体指导协助[21]。
宫腹腔镜可用以确诊，能够在注视下见到孕囊尺寸、部位及子宫体的状况，而且可用以一部分病案的医治。可是宫腹腔镜成本增加，归属于入侵性实际操作，存有感柒、内出血的风险性，且不可以精确测量孑宫下段前壁最薄肌层的薄厚，因而宫腹腔镜不当作CSP的优选[22]。
三、CPS的医治
内出血、子宫破裂等病发症严重危害病人的性命，盲目跟风刮宫术也可造成 欠佳怀孕结果。有科学研究报导对怀孕初期CSP病人终止怀孕内出血的发病率是20%～40%，可是大幅度降低了子宫切除的风险性。因而，尽快确立确诊后作出立即恰当的解决是避免比较严重病发症产生的重要。CSP的医治包含药品保守治疗和手术医治，现阶段CSP未有统一医治规范。林蓉等[23]根据对29例CSP病人的研究表明，病人的生孕规定及CSP种类危害治疗方案的制订。制订治疗方案时，应依据病人的本身状况，医院门诊技术实力和机器设备标准，医治后病人随诊的概率制订不一样的治疗方案，病人本身状况应充分考虑病人心电监护、年纪、生孕规定，怀孕時间，胎囊的均值直徑，血β-HCG及子宫前壁肌层的薄厚，故应采用精准医疗的治疗方案[24-26]。有科学研究强调胎囊均值直徑超过4cm时是医治不成功的单独风险源[27]。CSP精准医疗的管理方法针对治疗效果的评定是关键的。
用药治疗包含超声引导下孕囊内部分注入甲氨蝶呤(MTX)、氯化钾及高渗葡萄糖水等药品，或是全身上下运用MTX。有研究发现针对血β-HCG<5000U/L的CSP病人强烈推荐运用全身上下MTX可获得不错的治疗效果[5]。药品保守治疗适用<8周血流动力学平稳及胎囊及膀光间超薄的肌层薄厚<2mm而未裂开的病人，有报导称MTX的通过率为73.9%[26]。可是因为MTX的药物半衰期较为长，在保守治疗全过程中存有内出血、子宫破裂及肝肾功能危害等风险性，且医治后需对病人紧密长期性的随诊，包含彩超检查和血β-HCG的检测。有研究发现血β-HCG降到一切正常很有可能必须9周的時间，而胎囊的消除很有可能必须长达3个月的時间[28-29]。而在保守治疗全过程中发觉一个应高度重视的状况：血清蛋白β-HCG水平、胎囊及血液数据信号可发生短暂性提升，造成 这一状况的关键缘故是萎缩的滋养细胞释放出来血β-HCG，而且推动了滋养细胞的炎症介质，造成 胎囊的容积和血液数据信号的提升。这类短暂性的上升不应该觉得是保守治疗的不成功，应严控复诊的時间[6]。
CSP病人滋养细胞机构及毛绒可嵌入孑宫肌层，乃至透过孑宫浆膜层入侵膀光，盲目跟风刮宫术可造成 子宫前壁的裂开、内出血及膀光的损害而必须危症行腹腔镜手术及破腹探察。在其中最普遍的病发症是内出血，产生在约80%的病人[2]。因而应防止盲目跟风的刮宫术。周应芳等[11]明确提出在具有静脉注射及危症手术治疗标准的医院门诊，针对内部型、胎囊较小、血β-HCG较低的病人可由阅历丰富的医生立即开展刮宫术，如流血较多，可选用宫腔内封堵沙布、Foley尿管(18F)部分挤压，可选择性双侧孑宫动静脉瘘乃至双侧子宫动脉结扎手术等輔助方式，必需时危症手术治疗。而药品保守治疗后刮宫术和孑宫动静脉瘘手术后刮宫术是一种既能防止内出血又能保存生孕作用的安全性合理的治疗方案。
UAE在CSP中的运用是2002年由Ghezzi等[30]明确提出的，现阶段广泛运用于CSP的预备处理。Ma等[31]报导了经软管动静脉瘘对CSP的医治，其具体做法是将MTX注入到疾病毛细血管中，再用堵塞剂将双侧子宫动脉血管栓塞，在介入手术后24
h行彩超检查，确定疾病周边的血液状况，在手术后1～5
d内开展刮宫术。该科学研究还强调在挑选堵塞剂时，应综合性考虑到病人年纪、流血风险性、卵巢的维护及生孕作用的保存等要素。有报导称UAE协同刮宫术的通过率为99.1%～100%[32]。UAE MTX 刮宫术是一种保守治疗的挑选，具备降低流血、保存孑宫、保存生孕作用及部分药品浓度值高、成功率较高的优势，但在于医疗设备的易用性及干预急诊科医生的技术实力，且存有术后发热、白细胞偏低，堵塞后综合症、子宫炎、卵巢损伤及周边器官损害等风险性提高。
宫腹腔镜可明确CSP病人的孕囊的大小、部位及所属位置的毛细血管遍布状况，并且可在注视的状况下对流血的毛细血管开展电凝止血，针对防止内出血至关重要。因而，临床医学工作中中常会与刮宫术协同运用，可显著降低内出血及子宫破裂的风险性，巨大减少了手术治疗及住院治疗時间，减少了血β-HCG降到一切正常的時间，并保存病人的生孕作用，是一种安全性合理的治疗方案。Pan等[33]根据对44例CSP病人的医治，强调宫腔镜手术可做为孕囊及膀光间孑宫肌层薄厚≥3毫米的CSP病人的一线治疗方法。可是宫腔镜手术仍未更改疤痕子宫前壁肌层的薄厚，疤痕憩室仍存有，有再次出现CSP的风险性[11]。
疾病消除 孑宫修复适用保守治疗不成功及猜疑外生型、透过浆膜层入侵膀光的病人，可选用经腹腔镜手术、经**内及经腹的方式开展。这类方式 不但摘除了疾病，保存了生孕作用，并且再次修补剖宫产疤痕，减少发作的风险性，减少了CSP再次出现的风险性。**等[34]根据对39例Ⅲ型的CSP研究发现腹腔镜手术下CSP的疾病摘除术具备安全性合理且能保存生孕作用的优点。腹腔镜手术(LAP)不但可做为Ⅲ型CSP的一种合理的医治方式，并且根据LAP确诊性检查可与滋养细胞恶性肿瘤相辨别，防止因错诊而采用放化疗给病人产生的多余的损害。经**手术具备外伤小、修复快的优势，可是规定求美者有丰富多彩的阴式手术治疗工作经验，且膀光损害发病率较高。经腹手术治疗适用猜疑CSP产生裂开或是其整形失败而产生内出血的病人，可是该计划方案提升了手术治疗创口，增加了住院治疗時间及修复時间，且手术后有黏连的风险性，很有可能危害将来的生育功能。
四、CPS的希望医治
因为CSP存有比较严重病发症，怀孕初期一经确诊，一般给与妥善处理。可是针对有明显生孕规定的CSP女性，是不是可以挑选希望医治及医治全过程中的检测指标值未有确立的有关手册。Tamada等[35]根据对36例CSP病人希望医治发觉，10例病人因为内出血在怀孕中期行子宫切除手术，26例病人在怀孕26～39周孕妇分娩出活宝宝，但在其中17例病人因内出血行子宫切除手术。中国亦有有关参考文献根据对11例CSP的希望医治科学研究(其中9例在33 2～36 5周行可选择性剖腹产，2例各自于17 2、17 3周因子宫破裂终止怀孕)说明：针对强烈建议再次怀孕并充足知情人及想要担负有关风险性及病发症者、B超示CSPⅠ型或Ⅱ型者、具有紧密随诊条件者及可在具有救治标准的三级定点医疗机构立即门诊患者可考虑到希望医治[36]。可是有关CSP希望医治取得成功的参考文献大部分为案例报导，样版总数较少，针对CSP希望医治的最好计划方案的制订，需提升样版总数进一步科学研究及探寻。
五、医治后的生孕管理方法
针对CSP医治后有生孕规定的女性再度怀孕的风险性及避孕措施時间未有统一的共识，有科学研究提议医治后严苛避孕措施12～24个月[37]。一项随诊科学研究表明CSP医治后有优良的怀孕结果，88%有生孕规定的女士，在其中95%为宫腔内怀孕[29，38]。但针对存有高风险要素的病人，应当心再度CSP乃至胎盘植入、子宫破裂的产生。针对无生孕规定的女性，应选用长期性且合理的避孕方式开展严苛避孕措施。
总的来说，伴随着剖腹产率的提升，CSP的发病率呈持续上升发展趋势。因而严苛把握剖腹产手术并发症，最大限度的减少剖腹产率是防止CSP产生的重要。CSP可产生内出血、胎盘植入、子宫切除、乃至身亡等比较严重病发症，因而根据超声波和MRI等方式早鉴别、早确诊、早解决是CSP的医治总体目标。现阶段未有医治手册，现采用精准医疗的治疗方案，依据病人详细情况和医院门诊水准制订实际的治疗方案，包含保守治疗和手术医治，可**提高欠佳结果，**减少因病发症造成 的孑宫的摘除，巨大很有可能的保存生孕作用，提升女性的身心健康和生活品质。
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